En man på äldreboendet Högalidshemmet i Hässleholm föll och skadade armen, men istället för att få komma till sjukhus för röntgen tvingades han till ett träningsprogram, vilket ledde till fruktansvärda smärtor. När armen senare röntgades visade det sig att den var bruten.

Kommunens medicinskt ansvariga sjuksköterska Birgitta Ljungbeck konstaterar att sjuksköterskor än en gång inte arbetat enligt rutinerna, inte besökt patienten, inte dokumenterat och inte följt upp.

– Det handlar om grundläggande sjuksköterskekompetens, säger hon.

Birgitta Ljungbeck har skrivit ännu en lex Maria-anmälan till Inspektionen för vård och omsorg om bristande patientsäkerhetskultur i Hässleholms kommuns omsorg. Ännu en allvarlig vårdskada har uppstått. Det är åter legitimerad personal, sjuksköterskor, som inte gett patienten den vård han har rätt till enligt lag. Tidigare vidtagna åtgärder har uppenbarligen inte räckt.

– Det är samma bakomliggande orsaker gång på gång. Det är såklart allvarligt, säger Birgitta Ljungbeck.

Det handlar främst om att sjuksköterskor inte följer beslutade rutiner för att säkerställa att patienter med försämrat eller förändrat hälsotillstånd eller trauma får en god och patientsäker vård.

– Vi behöver också titta på organisation och struktur. Det här måste nu upp på ledningsnivå, säger Birgitta Ljungbeck.

Äldre har tidigare fått skador och flera har till och med avlidit när sjuksköterskor inte undersökt dem utan bara ordinerat smärtstillande. En fick hjärnblödning efter ett fall och dog, en annan föll 24 gånger innan han kom till sjukhus och då visade det sig att han hade inre blödningar, bruten käke och revbensfrakturer.

I det nu aktuella fallet hade mannen fått en fraktur i axeln i slutet på juni. Han röntgades då på sjukhus, men efter återkomst till boendet följde ingen sjuksköterska upp hans hälsotillstånd. Han ramlade därefter ytterligare fem gånger under sommaren, enligt rapporter från omvårdnadspersonal. Ingen sjuksköterska har gjort något hembesök för att bedöma patientens tillstånd. Joursjuksköterska lade dock en bevakning till områdesansvarig sjuksköterska. Det enda som hände var att sjuksköterskorna lämnade ut smärtstillande vid behovsmedicin i form av morfin vid 20 tillfällen. Sammanlagt tolv sjuksköterskor var involverade, men ingen gjorde någon skattning av mannens smärta.

Istället har fysioterapeut ordinerat träningsprogram. Patientens smärta har inte rapporterats skriftligt.

Medan utredning av dessa händelser pågick föll mannen en gång till, natten till den 5 augusti då han trillade över sin rullstol och slog i bakhuvudet, höften och armen som fick en sårskada. Såret plåstrades om och ingen uppföljning planerades, mer än att man skulle återkomma vid behov. Dagen därpå var det dags för träning igen och patienten hade då mycket ont i armen. Senare samma dag skickade en sjuksköterska honom till sjukhus för röntgen som visade en ny fraktur.

– Patienten har utsatts för onödigt lidande med hög smärta, skriver Birgitta Ljungbeck i sin utredning.

När patienten själv får svara på frågor om smärtan säger han att den låg på nio på en tiogradig skala.

– 8-10 är näst intill outhärdlig smärta, säger Birgitta Ljungbeck.

Omsorgspersonalen beskriver enligt utredningen en stor frustration över att sjuksköterskorna inte lyssnar på dem. Särskilt under jourtid upplever de att sköterskorna bemöter dem nonchalant eller otrevligt.

Birgitta Ljungbeck noterar även andra fel och brister i mannens vård. En viktnedgång på 15 kilo sedan i februari har inte utretts och tidigare bekräftad förstoppning har inte följts upp.

Trots att mannen har en förhöjd fallrisk finns ingen adekvat vårdplan för att minimera risken för framtida fall.

Vid ett utredningsmöte framförde sjuksköterskornas enhetschef att det är svårt att hinna med kvalitetsarbete med uppföljningar på grund av ett ansträngt bemanningsläge där mycket tid måste läggas på rekryteringar.

Birgitta Ljungbeck konstaterar att det finns allvarliga brister i kommunikation, ansvarstagande och kompetens. Det är svårt att rekrytera nya sjuksköterskor och verksamheten är därför beroende av bemanningssjuksköterskor även under hösten.

En ny åtgärdsplan har nu satts igång. Akuta åtgärder i form av smärtlindring, läkarkontakt och rehabliliteringsinsatser vidtogs omgående. Adekvata riskbedömningar och vårdplaner ska upprättats för alla patienter inom kommunens hälso- och sjukvård. Dokumentationen ska granskas och legitimerad personals kompetens inventeras. Personalen ska få fortbildning i dokumentation och rutiner och lagar ska gås igenom med både ny och redan anställd personal.

Förvaltningsledningen ska under hösten initiera en översyn av arbetssätt och organisatoriska hinder för en hög patientsäkerhet. Nödvändiga förändringar ska vara genomförda inom sex månader.

Berit Önell

Läs mer:

2024-01-18 Panodil efter fall på äldreboende – åldring dog

2024-02-02 Föll 24 gånger utan att få vård – allvarliga brister i äldreomsorgen