Sjuksköterskor i Hässleholms kommun ska i fortsättningen alltid göra hembesök när en vårdtagare fallit och slagit i huvudet eller när huvudskada inte går att utesluta. Det har tydliggjorts i rutinerna som en av åtgärderna efter händelsen på Solgården i Hästveda där en kvinna dog efter att ha fallit två gånger och slagit i huvudet. Kommunens kompletterande utredning och vidtagna och planerade åtgärder har nu godkänts av Inspektionen för omsorg, IVO.
Omsorgsförvaltningen gjorde efter händelsen en lex Maria-anmälan om allvarlig vårdskada till IVO som begärde en komplettering med uppgifter om varför sjuksköterskorna inte följt rutinerna. Det var särskilt anmärkningsvärt eftersom rutinerna skärptes efter en liknande händelse förra året. IVO ville också veta hur kommunen i fortsättningen ska säkerställa att åtgärder genomförs och följs upp.
ANNONS
IVO bedömer nu att omsorgsförvaltningen har fullgjort sin skyldighet att utreda och anmäla händelser som medfört allvarlig vårdskada.
– Enligt IVO framstår vårdgivarens slutsatser som rimliga och adekvata. Vårdgivaren har vidtagit och planerar att vidta åtgärder för att hindra att något liknande händer igen, skriver IVO i sitt beslut.
Enligt medicinskt ansvariga sjuksköterskan Birgitta Ljungbecks kompletterande utredning är några av orsakerna till problemen brister i kommunikation och informationsöverföring på olika nivåer, brist på sjuksköterskor, splittrad organisation och brister i patientsäkerhetskultur. Under coronapandemin har dessutom kvalitetsarbete försummats. Bemannings- och rekryteringsutmaningar har lett till att introduktionen för nyanställda sjuksköterskor inte blivit optimal. Det saknas också en tydlig struktur på ledningsnivå i hur planerade åtgärder och beslut ska genomföras, följas upp och rapporteras.
Bland vidtagna åtgärder nämns ett möte med samtliga sjuksköterskor och deras enhetschefer där dödsfallet på Solgården togs upp. Förvaltningschefen underströk allvaret i händelserna och påtalade vikten av att alla sjuksköterskor fortsättningsvis följer rutinerna.
Rutinen om bedömning vid försämrat hälsotillstånd har uppdaterats och instruktioner till beslutsstöd förtydligats. En sjuksköterska har anställts som kvalitetsutvecklare för att arbeta bland annat med att utvärdera och följa upp rutiner och riktlinjer.
Under hösten planeras ytterligare åtgärder, bland annat en utbildningsdag för sjuksköterskor i klinsk bedömning. Organisationen ses över för att enhetscheferna ska få bättre förutsättningar att leda och följa upp verksamheten. Arbete pågår med patientsäkerhetskultur och teamsamverkan.
Birgitta Ljungbeck har rapporterat till IVO att de vidtagna åtgärderna lett till förbättring genom att sjuksköterska i större omfattning varit på plats hos patienter för bedömning, speciellt efter fallolyckor. Bedömningarna är också utförligt dokumenterade.
Berit Önell
2021-09-06 Ingen sjuksköterska kom – Åldring dog
2021-09-15 Efter dödsfallet – Patientsäkerheten förbättras i omsorgen
