Omsorgspersonal på demensboendet på Ekegården låste dörren om sig och satte sin rapportering före vårdbehov. En boende som upprepat sökt hjälp föll ur sin rullstol och skadade sig när han inte fick upp dörren i sina försök att nå personalen.
Efter tre timmar med smärta som inte behovsmedicinen lindrat fick mannen tas till sjukhus mitt i natten. Vänster axel visade sig vara ur led. Först till lunch dagen efter kom han tillbaka till boendet.
Lex Sarahutredningen slår fast att personalen på demensboendet prioriterat fel och brustit i omsorg, tillsyn och bemötande genom att inte arbeta efter gällande värdegrund. Varningar har utdelats till ansvarig personal.
Det var vid skiftet mellan kvälls-och nattpersonal som fallincidenten hände. Enligt Lex Sarahrapporten framkommer det i utredningen olika meningar mellan kvälls- och nattpersonalen om dörren bara varit stängd eller också låst. I den skriftliga redogörelsen i uppföljningssystemet säger båda att den var låst, men i samtal efteråt hävdar nattpersonalen att dörren inte var låst.
Klarlagt är det dock att brukaren under kvällen hade sökt hjälp från både kvälls- och nattpersonalen. Båda gångerna hade han ledsagats till sitt rum med beskedet att han måste vänta lite medan personalen gjorde klart sin rapportering.
Klockan var omkring 21.40 när omsorgstagaren föll ur sin rullstol efter att på nytt ha lämnat sitt rum och försökt öppna dörren in till den expedition där personalen låst in sig för att rapportera.
Brukaren hjälptes upp med en akut lyftinsats och en sjuksköterska tillkallades. Hon gav behovsmedicin mot smärtan som uppstått efter fallet, men smärtan avtog inte.
00.40 fick brukaren åka akut till sjukhus och fick hjälp med läkarundersökning varvid konstaterades att vänster axel hade hoppat ur led vid fallet. Först till lunch dagen efter kom mannen hem till boendet och han besvärades sedan i flera dagar av smärta och fick äta smärtlindrande medicin.
Händelsen betecknas som allvarlig men leder enligt rapporten inte till någon IVO-anmälan. Det ställningstagandet görs utifrån att brukaren inte har skadats allvarligt, att det fanns rutiner som inte följdes – liksom att en tydlig koppling till vem som brutit mot dem kunnat göras. Arbetsrättsliga åtgärder i form av skriftliga varningar är vidtagna.
Lotta Persson
ANNONS
