En man fördes akut till sjukhus efter bara en och en halv vecka på Hässleholms kommuns äldreboende Nybohemmet i Bjärnum. Ett litet trycksår hade då växt till värsta sorten, ett infekterat grad fyra-sår med död hud. Kommunens medicinskt ansvariga sjuksköterska Birgitta Ljungbeck har gjort ännu en lex Maria-anmälan om allvarlig vårdskada. Både sjuksköterskor, arbetsterapeuter och fysioterapeuter har brustit.

– Omsorgsförvaltningen arbetar nu intensivt med att säkerställa att alla medarbetare följer verksamhetens rutiner för en hög patientsäkerhet, skriver kommunen i ett pressmeddelande på fredagen.

Ett trycksår av grad fyra kallas också djup fullhudsskada. Ben, senor eller muskler är då synliga. Patienten låg inlagd på sjukhus i elva dagar och fick död hud bortopererad.

Han kom till korttidsboende den 7 juni. Den 24 juli, några dagar innan han flyttade till äldreboendet, uppmärksammades ett lindrigt trycksår av grad ett i sacrum, det vill säga korsbenet nedanför svanken.

Den 29 juli flyttade mannen in på Nybo där trycksåret försämrades kraftigt på kort tid. I samband med inflyttningen gjordes bedömningar av både arbetsterapeut och fysioterapeut, men behovet av tryckavlastning beaktades inte. Kommunikationen i teamet har enligt anmälan varit bristfällig. Mannen ville inte heller medverka till regelbundna vändningar i sängen och han satt också i många timmar i rullstol med nedsutten avlastningsdyna.

På korttidsboendet gjordes riskbedömningar, men de var också bristfälliga. Efter flytten gjordes inga nya riskbedömningar innan trycksåret av grad fyra konstaterades.

Politikerna i omsorgsnämndens arbetsutskott berättade vid tisdagens presskonferens både om nya åtgärder mot de tidigare uppmärksammade bristerna i vården och om att ytterligare två lex Maria-anmälningar om vårdskador höll på att skrivas. Nu står det klart att ett av ärendena inte ska anmälas medan den andra, om trycksåret, har skickats till Inspektionen för vård och omsorg.

Den nya anmälan visar ännu en gång att legitimerad personal inte följer rutinerna.

– Det här är naturligtvis oacceptabelt. Vi har fått ett tydligt uppdrag från omsorgsnämnden att genomlysa verksamheten för hälso- och sjukvård och genomföra ett förbättringsarbete, och det arbetet har satts igång med högsta prioritet, säger Tina Thomasson, tillförordnad omsorgschef, i fredagens pressmeddelande.

Ulrika Bengtsson, verksamhetschef för hälso- och sjukvård arbetar nu med att analysera sommarens verksamhet.

– Det har varit brister i enskilda händelser och vi för samtal med personal som varit inblandad. Varje händelse ska leda till ett lärande för att undvika att liknande händelser upprepas. Där det finns anledning till det kommer vi även att vidta arbetsrättsliga åtgärder, säger hon.

Berit Önell

Läs mer:

2024-08-23 Bröt armen – tvingades till träning på äldreboendet

2024-08-27 Omsorgens patientsäkerhet ska öka – men fler anmälningar på väg