Det var inget missförhållande när en kvällsrunda helt försvann ur det tekniska systemet för hemvårdsområde Väster 1 i Hässleholm. Det trots att en av de äldre föll efter att ha försökt gå och lägga sig på egen hand. Omsorgsförvaltningen gör bedömningen att händelsen inte faller under lex Sarah “eftersom vårdtagarna inte drabbas av allvarliga konsekvenser”.
Frilagt har tidigare berättat om missen som inträffade en kväll i maj. En av de anställda fick inte några uppdrag i sin telefon. Det såg ut som att det fanns en person för mycket på arbetspasset och personen skickades därför hem. Men sent på kvällen upptäcktes att det istället var en runda som försvunnit ur systemet. Sex vårdtagare hade då inte fått den hjälp de skulle av hemtjänsten och hemsjukvården. Det gällde mediciner, måltider och hjälp vid sänggående.
ANNONS
De flesta fick ändå sina insatser, kraftigt försenade. En fick stöd vid måltider av en anhörig.
– En oerhört beklaglig händelse, sa enhetschef Gunnel Malmberg till Frilagt några dagar senare.
Felet uppdagades genom att två vårdtagare, med en timmes mellanrum, slog larm om att de inte fått sina insatser. Vid det andra larmet, vid 21-tiden på kvällen, gick det upp för personalen att det kunde handla om ett större fel.
Det visade sig enligt omsorgsförvaltningens utredning att det digitala planeringssystemet inte skriver ut planeringsrader som inte är kopplade till en person. Personalen som skulle skriva ut planeringslistan ignorerade systemets dubbla varningar som påminde om att en planeringsrad inte var kopplad till någon. Administratören befann sig enligt utredningen i en stressfylld situation och arbetade på övertid. Följden blev att en rad med besök hos sex vårdtagare försvann.
Omsorgsförvaltningens drar slutsatsen att det inte varit något fel på det tekniska systemet. Åtgärder som vidtagits efter händelsen är bland annat att administratörens schema har justerats för att bättre passa verksamhetens behov och att personalen har utbildats.
Enligt utredningen har vårdtagarna utsatts för en risk genom försenade insatser och en har alltså fallit.
– Att varningen förbises är en försummelse som orsakas av stress och att planeringen inte är klar är den bakomliggande orsaken till händelsen, vilket kunde fått betydligt mer allvarliga konsekvenser för vårdtagarna, skriver omsorgsförvaltningen också.
Ändå bedöms händelsen inte falla inom ramen för lex Sarah eftersom vårdtagarna inte drabbas av allvarliga konsekvenser trots de organisatoriska bristerna. Dessa åtgärdas när de väl upptäcks.
Utredningen konstaterar att dokumentation av händelsen och dess konsekvenser saknas hos majoriteten av vårdtagarna. Detta är något som måste följas upp av ansvarig chef.
Utredningen rörde enbart missförhållanden i omvårdnadsinsatser. De försenade hälso- och sjukvårdsinsatserna utreds separat som vårdskador.
Berit Önell
Läs mer:
