Ingen sjuksköterska kom för att undersöka en patient med försämrat allmäntillstånd på Lyckåsa korttidsboende. Istället ordinerades Alvedon via telefon. Dagen därpå fick patienten skickas till sjukhus där dubbla proppar i lungorna och en mycket hög snabbsänka (CRP) konstaterades, 387 jämfört med normalvärdet som ska vara under 10.
Händelsen inträffade söndagen den 19 november. Enligt en lex Maria-anmälan till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, innebar den risk för allvarlig vårdskada. Det kan inte uteslutas att ett tidigare omhändertagande hade kunnat mildra händelseförloppet.
ANNONS
Omvårdnadspersonal ringde till sjuksköterskan och informerade om patientens tillstånd med bland annat feber på 39,5. Sjuksköterskan återkopplade att en annan sjuksköterska fanns på boendet och personalen ombads kontakta denna. Men personalen uppfattade istället att sjuksköterskan i telefonen skulle kontakta sin kollega på boendet. Det saknas dokumentation över hur ärendet rapporterades mellan kvälls- och nattsjuksköterska. Temperaturen rapporterades, men i övrigt saknades vitalparametrar och annan relevant information.
– Händelsen påvisar allvarliga brister i kommunikation mellan sjuksköterskor och omvårdnadspersonal samt allvarliga brister i dokumentation, skriver kommunens medicinskt ansvariga sjuksköterska Birgitta Ljungbeck i anmälan.
När anmälan gjordes den 20 december var patienten fortfarande inlagd på sjukhus. Den 29 december begärde IVO en komplettering på grund av brister i kommunens utredning av händelsen. Det handlar om brister i patientsäkerhetskulturen och ett otillräckligt medicinskt ansvarstagande från sjuksköterskor när patienters hälsotillstånd har försämrats. Bristerna kvarstår, trots flera tidigare liknande och allvarliga händelser där kommunen fått kritik av IVO. Dessutom konstaterar utredningen bristande följsamhet till rutiner och arbetssätt avseende bedömning och uppföljning av patient och vid dokumentation.
– IVO saknar vårdgivarens fördjupade analys (varför – därför) av nämnda brister, det vill säga bakomliggande orsaker till händelsen på systemnivå, skriver IVO.
Myndigheten vill också veta vilka åtgärder som beslutats eller vidtagits, vem eller vilka som ansvarar för dessa, tidplan och vem eller vilka som ansvarar för uppföljning.
IVO begär även att om möjligt få del av patientens beskrivning och upplevelse av händelsen.
I utredningen framkommer också att flera patienter under den aktuella helgen insjuknat i feber samt att det vid tillfället vårdades en patient med konstaterad covid-19 på samma avdelning som den patient anmälan gäller. Ingen av de patienter som insjuknat i feber enligt anmälan har bedömts eller följts upp av sjuksköterska på plats utan enbart behandlats med Alvedon.
Bland planerade åtgärder finns att all muntlig rapportering från och med januari ska ske med hjälp av ett särskilt rapporteringsverktyg. Detta har varit en åtgärd även vid tidigare lex maria-fall, men implementeringen har inte lyckats fullt ut.
Händelsen och lex Maria-utredningen ska under januari gås igenom med samtlig personal i lärande syfte. Sjuksköterskornas medicinska ansvar betonas. Fortbildning i dokumentation kommer att ske för både sjuksköterskor och omvårdnadspersonal som var inblandade i händelsen.
IVO vill ha kompletteringarna senast den 31 januari.
Berit Önell
Läs mer:
2020-09-09 Bara alvedon till döende i corona
2020-12-02 Kultur som ska brytas bland omsorgens sjuksköterskor
2021-05-09 Dog efter fall på äldreboende – blev inte undersökt
2021-09-06 Ingen sjuksköterska kom – Åldring dog
2022-01-29 Efter IVO:s besök: ny anmälan om allvarlig vårdskada
