Personalen förväxlade mediciner så att en patient på ett av Hässleholms kommuns äldreboenden fick en annan patients blodförtunnande. Det ledde till biverkningar som trötthet och illamående och innebar också en ökad risk för fall och blödning. En anmälan enligt lex Maria har därför gjorts till Inspektionen för vård och omsorg.

Omsorgsförvaltningens medicinskt ansvariga sjuksköterska Birgitta Ljungbeck bedömer att det fanns en allvarlig risk för vårdskada vid händelsen som inträffade i september. Dock blev det inga långvariga medicinska konsekvenser för patienten.

ANNONS

– I det här fallet förekom brister i kommunikationen mellan personalen och brister i följsamhet till förvaltningens rutin för säker läkemedelshantering, då inte ID-kontroll och kontrollräkning av läkemedel gjordes innan överlämning av läkemedel skedde, säger Birgitta Ljungbeck i ett pressmeddelande.

Hon menar att händelsen även visar att personalplaneringen inte räckte till för att säkerställa en hög patientsäkerhet i samband med utförande av delegerade hälso- och sjukvårdsuppgifter. Medicinen gavs av en vikarie.

– Min bedömning är att patienten i det här fallet inte fick en god och säker vård då upprättade rutiner för att säkerställa detta inte har följts. Det är naturligtvis allvarligt och medicinförväxlingar av det här slaget ska självklart inte kunna ske, säger Birgitta Ljungbeck.

I anmälan till IVO tar hon upp en rad åtgärder som ska sättas in för att minska risken att samma miss sker igen.

– Framförallt ska vi ta upp den här händelsen med alla enhetschefer, legitimerad personal och omvårdnadspersonal inom förvaltningen i lärande syfte och betona vikten av följsamhet till de rutiner som upprättas för att säkerställa en hög patientsäkerhet i allt vårt arbete. Jag kommer även själv att utföra stickprovskontroller ute i verksamheterna för att kontrollera att detta verkligen följs, säger Birgitta Ljungbeck.

Enligt pressmeddelandet har patientens närstående informerats om händelsen.

Berit Önell