Omsorgsförvaltningen i Hässleholms kommun anmäler sig själv för en allvarlig vårdskada enligt lex Maria efter att en patient fallit med sin rullstol och skadat sig så illa att han avled.
Enligt medicinskt ansvarig sjuksköterskas utredning fick patienten i början på juli en ny rullstol. Hans personliga assistenter från ett privat assistansbolag upptäckte snart att tippskydden, som ska hindra rullstolen från att välta bakåt, satt lägre än på den gamla rullstolen. Därför behövde de fällas upp för att mannen skulle kunna passera tröskeln vid ytterdörren i bostaden.
ANNONS
När olyckan inträffade den 24 juli hade assistenterna missat att fälla tillbaka tippskydden innan patienten på egen hand skulle försöka ta sig ut från badrummet. I ett obevakat ögonblick föll rullstolen bakåt och patienten slog i huvudet så illa att han drabbades av två hjärnblödningar. Han avled efter några dagar på sjukhus.
Utredningen visar att assistenterna vid flera tillfällen under sommaren försökte kontakta kommunens tjänstgörande arbetsterapeut för att få hjälp med att justera tippskydden på den nya rullstolen. Kommunens hemsjukvård ansvarade för patientens rehab- och sjuksköterskeinsatser.
– Det kan inte uteslutas att en kontakt med rehabpersonal när detta eftersöktes hade kunnat förhindra utgången, står det i utredningen.
Assistenten brast också genom att inte följa instruktionen att alltid använda tippskydden när personal inte håller i rullstolen.
– Det som har skett är oerhört tragiskt och skulle aldrig ha behövt ske. Vi kan inte utesluta att det aldrig hade hänt om våra arbetsterapeuter hade varit lättare att få tag på under semesterperioden. Jag bedömer att det är en allvarlig vårdskada som har inträffat och därför anmäler vi den enligt lex Maria, säger Birgitta Ljungbeck, medicinskt ansvarig sjuksköterska på omsorgsförvaltningen, i ett pressmeddelande.
Omsorgsförvaltningen planerar nu flera åtgärder för att säkerställa att en liknande händelse inte ska kunna ske igen. Rehabpersonalen, där arbetsterapeuterna ingår, ska bli mer tillgängliga för vårdteamet, dialogerna om patienters hjälpmedel som sker mellan omsorgsförvaltningen och privata vårdbolag ska förbättras och Birgitta Ljungbeck kommer att uppdatera den rutin som reglerar hur medicintekniska produkter, där rullstolar ingår, ska användas.
– Jag lider verkligen med de anhöriga och vi kommer att göra allt vi kan för att detta absolut aldrig ska kunna hända igen, säger Birgitta Ljungbeck.
Lex Maria-anmälan skickades till Inspektionen för vård och omsorg under torsdagen. Enligt patientsäkerhetslagen är vårdgivaren skyldig att anmäla händelser som medfört eller kunnat medföra en allvarlig vårdskada.
Berit Önell
