Kaoset med hemtjänstens ogiltiga delegeringar hade kunnat medföra allvarlig vårdskada. Det bedömer Hässleholms kommuns medicinskt ansvariga sjuksköterska Birgitta Ljungbeck som därför nu anmält händelsen till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria.
Bristerna avslöjades först under vecka 40 av två inhyrda sjuksköterskor. Men delegeringarna blev ogiltiga redan i början på juli då sjuksköterskan som utfärdat dem stängdes av efter att det uppdagats att hennes legitimation var förfalskad.
Den falska sjuksköterskan stängdes av från sin tjänst den 1 juli och sa upp sig med omedelbar verkan den 2 juli. Enligt den interna utredningen, som på måndagen skickades till IVO, fick enhetscheferna för både sjuksköterskor och omvårdnadspersonal genast information om att delegeringarna var ogiltiga och måste förnyas av en annan sjuksköterska. Men informationen fördes inte vidare och kommunikationen mellan enhetscheferna brast.
ANNONS
Delegeringar för att dela läkemedel och ge vissa behandlingar upphör alltid när den sjuksköterska som utfärdat dem avslutar sin tjänst. Men detta har enligt utredningen inte all omvårdnadspersonal kunskap om. Enhetscheferna har inte tillräcklig kunskap om sitt ansvar för att säkerställa att all personal arbetar efter giltiga delegeringar.
Omvårdnadspersonalen fick inte veta varför sjuksköterskan blev avstängd och vad det innebar för delegeringarna, förutom via rykten. Detta bidrog enligt Birgitta Ljungbeck till att omvårdnadspersonal inte reflekterade över giltigheten i sina delegeringar.
Delegeringarna förnyades inte heller meddetsamma.
– Efter 14 dagar uppmärksammas att detta fortfarande inte är gjort och omvårdnadspersonal utför arbetsuppgifterna utan giltig delegering, skriver Birgitta Ljungbeck i utredningen.
En annan sjuksköterska fick då i uppdrag att utfärda nya delegeringar till berörd personal. Men det gjordes inte enligt gällande rutin. Förklaringen var enligt övriga sjuksköterskor att det inte fanns tid.
Ansträngt och oroligt
i arbetsgruppen
Utredningen beskriver att det efter händelsen med sjuksköterskan som arbetat under falsk legitimation varit en ansträngd arbetssituation för sjuksköterskorna och oroligt bland medlemmarna i arbetsgruppen. Den sköterska som förnyade delegeringarna är sjukskriven. De två sjukskötersketjänsterna på området bemannas nu med två bemanningssjuksköterskor som under vecka 40 kontaktade medicinskt ansvarig sjuksköterska för att informera om de brister kring delegeringarna som de uppmärksammat.
Birgitta Ljungbeck kan efter samtal med dessa sköterskor och två sköterskor på ett närliggande äldreboende konstatera att det råder oordning. Vissa delegeringar är utfärdade, men inte signerade, vilket ska göras i ett separat system. Andra delegeringar är utgångna och inte förnyade i tid och i några fall står den falska sjuksköterskan kvar som delegeringsansvarig. De beslut som utfärdats av den nu sjukskrivna sköterskan hittas på olika ställen, en del signerade och en del inte. I vissa fall har delegeringarna också förnyats dubbelt.
– Det är svårt att få en sammanfattande överblick över delegeringarna, skriver Birgitta Ljungbeck.
Tvekan om kompetens
hos omvårdnadspersonal
Sjuksköterskorna känner också viss tvekan om hur kompetensen säkerställts hos en del omvårdnadspersonal. Anledningen är att sköterskorna i samtal med omvårdnadspersonal har fått frågor om sådant som de ansett som självklart att ha kunskap om hos den som innehar en delegering. Dessutom framkommer att den falska sjuksköterskan varit osäker på exempelvis hur insulin ska hanteras och därför inte kunnat säkerställa att den delegerade personalen fått rätt kunskap.
– Sammanfattningsvis kan det konstateras att handhavandet vid förnyelser av de delegeringar som tidigare utfärdats av sjuksköterskan har brustit, vilket har påverkat patientsäkerheten negativt med risk för vårdskada, skriver Birgitta Ljungbeck.
Hon bedömer allvarlighetsgraden av det inträffade som hög (4) och sannolikheten för en upprepning som stor (3) “då kunskap och förståelse för vikten av att delegeringsprocessen följer gällande rutin för att nå hög patientsäkerhet ej är tillräcklig.
Birgitta Ljungbecks slutsats är att vårdgivaren brustit i att planera, leda och kontrollera verksamheten på ett sätt som leder till att kravet på god hälso- och sjukvård upprätthålls enligt hälso- och sjukvårdslagen.
– Ansvariga chefer har brustit i sina åtaganden för att skapa förutsättningar för sjuksköterskor och omvårdnadspersonal att arbeta patientsäkert med delegerade arbetsuppgifter, skriver Birgitta Ljungbeck.
Fortsatt bristande
patientsäkerhetskultur
Hon konstaterar att det sedan tidigare finns brister i organisationens patientsäkerhetskultur, vilket också påverkat denna händelse. Som Frilagt tidigare berättat har IVO uppmärksammat detta i två tidigare fall som slutat med att äldre avlidit. Arbetet med att förändra patientsäkerhetskulturen är pågående.
Birgitta Ljungbeck anser att sjuksköterskornas hade en ansträngd personalsituation där det inte fanns förutsättningar att förnya delegeringarna enligt gällande rutin.
Ett antal åtgärder listas i anmälan. Först och främst ska nu all omvårdnadspersonal genomgå den fysiska utbildningen för läkemedelsdelegering. Därefter kommer personalen att delegeras enligt gällande rutin. Det ska vara klart tills på fredag, den 22 oktober, då Birgitta Ljungbeck ska göra en uppföljning.
Förtydligande information om chefernas tillsynsansvar för delegeringar har gått ut och kommer att skickas ut på nytt. Dubbeldokumentationen av delegeringar ska upphöra från och med den 1 november.
Berit Önell
Uppskattar du Frilagts artiklar? Bidra gärna med en frivillig stödprenumeration, förslagsvis 50 kronor per månad, så att Frilagts granskande journalistik kan fortsätta.
Bankgiro: 597-6535
Konto: 8403-8, 33 403 635-7
Swish: 0708938399
Kontakt: prenumeration@frilagt.se
Läs mer:
2020-12-02 Kultur som ska brytas bland omsorgens sjuksköterskor
2021-02-15 Patientsäkerheten i omsorgen brister
2021-09-15 Efter dödsfallet – Patientsäkerheten förbättras i omsorgen
2021-10-12 IVO godkänner komplettering om dödsfall på Solgården
2021-10-13 Hemtjänstens medicindelegeringar ogiltiga
