En kvinna på äldreboendet Solgården i Hästveda föll två gånger samma kväll och slog i huvudet. Omsorgspersonal kontaktade sjuksköterskorna, men ingen besökte patienten som senare dog. Inspektionen för vård och omsorg, IVO, konstaterar att kommunen för ett år sedan anmälde en händelse där flera sjuksköterskors uteblivna hembesök ledde till en allvarlig vårdskada för patienten. Då presenterades åtgärder för att något liknande inte skulle hända igen. IVO begär nu komplettering av kommunens utredning av det nya fallet och kräver en redogörelse för hur det ska säkerställas att planerade åtgärder genomförs och följs upp.
Händelsen på Solgården inträffade i april och anmäldes av kommunen som lex Maria till IVO. Enligt anmälan var kvinnan påverkad i allmäntillståndet och svår att få kontakt med efter det andra fallet. Morgonen därpå hittades hon kraftigt medvetandesänkt av en sjuksköterska och skickades då med ambulans till sjukhus. Där avled hon senare till följd av en blödning i hjärnan som hon ådragit sig efter fallen.
ANNONS
– Det går inte att dra slutsatsen att utgången hade blivit annorlunda om patienten hade kommit till sjukhus tidigare, skriver kommunens medicinskt ansvariga sjuksköterska Birgitta Ljungbeck i anmälan.
Däremot menar hon att händelsen visar att implementerade arbetssätt för att bedöma patientens behov av vidare vård inte har följts. Sjuksköterskorna bedömde inte självständigt patienten utan förlitade sig på telefonsamtal med omsorgspersonal, men ställde inte tillräckliga följdfrågor för att kunna utesluta allvarlig skada. De har också brustit i sin dokumentation. Birgitta Ljungbeck konstaterar att sjuksköterskorna själva borde ha besökt patienten. Hon bedömer därför att patienten inte fått en säker och ändamålsenlig hälso- och sjukvård av god kvalitet i enlighet med lagen.
IVO är inte nöjd med kommunens utredning av händelsen. Det som saknas är främst vårdgivarens fördjupade analys och bedömning av bidragande och bakomliggande orsaker till händelsen. IVO vill bland annat veta om det finns orsaker på systemnivå – såsom ledning, styrning, kompetens och organisation – till att sjuksköterskorna inte kliniskt bedömde patienten och kontaktade läkare när tillståndet förändrades. IVO kan i utredningen inte heller utläsa på vilket sätt redovisade åtgärder är kopplade till de identifierade bristerna och hur dessa kan bidra till att minimera risken för liknande händelser.
Berit Önell
Läs mer:
