En kvinna avled efter att ha fallit två gånger samma kväll på äldreboendet Solgården i Hästveda. En blödning i hjärnan upptäcktes inte eftersom hon varken fick träffa läkare eller sjuksköterska. Hässleholms kommun har nu gjort en lex Maria-anmälan och konstaterar än en gång att det finns påtagliga brister i patientsäkerhetskulturen.

Händelsen inträffade i mitten på april. Kvinnan ramlade först i korridoren när personal inte var på plats. Hon fick en bula i huvudet och klagade över smärta, men verkade i övrigt som vanligt. Omvårdnadspersonalen ringde till sjuksköterska och berättade om fallet och undrade om patienten kunde få Alvedon mot huvudvärken. Sjuksköterskan sa att de skulle kyla ner bulan och göra extra tillsyner. Det preciserades dock inte vad som skulle kontrolleras vid dessa tillsyner.

Inte kontaktbar efter andra fallet

Senare på kvällen hittades vårdtagaren bredvid sängen och var först inte kontaktbar. Vårdpersonalen övervägde att ringa 112, men när kvinnan kvicknade till blev det istället ännu ett telefonsamtal till sjuksköterska, då en annan person än den som gjorde bedömningen efter det första fallet. Först då kontrollerades vitalparametrar och det konstaterades ett förhöjt blodtryck. Ingen åtgärd planerades förutom ytterligare extra tillsyn, trots att vårdpersonalen meddelade att vårdtagaren inte var som vanligt.

Morgonen därpå hittas kvinnan kraftigt medvetandesänkt. Hon skickades då till sjukhus där hon avled till följd av hjärnblödningen som hon ådragit sig vid fallen.

Katastrofalt

Kommunens medicinskt ansvariga sjuksköterska Birgitta Ljungbeck bedömer i anmälan till Inspektionen för vård och omsorg att allvarlighetsgraden är katastrofal då patienten avled och sannolikheten för upprepning bedöms mycket stor. Liknande händelser har inträffat tidigare och bedöms kunna hända igen. Men i det här fallet går det inte att veta om utgången hade blivit en annan om patienten kommit till sjukhus tidigare.

Birgitta Ljungbeck refererar till den lex Maria-anmälan som gjordes i höstas angående en vårdtagare på Lyckåsa i Bjärnum som inte fick besök av någon sjuksköterska när hon var döende i covid-19. I båda fallen konstaterar hon att omsorgens sjuksköterskor inte i tillräcklig omfattning gör egna kliniska bedömningar av patienter. De förlitar sig i för stor utsträckning på information som omvårdnadspersonal ger dem per telefon. Kommunikationen brister. All omvårdnadspersonal har inte kompetens i att ta vitalparametrar och har inte heller alltid tillgång till mätinstrument. Checklista inför kontakt med sjuksköterska har inte använts.

Sjuksköterskorna är osäkra på vilka patienter de ska åka ut till och inte. De använder inte alltid det beslutsstöd som finns och en sjuksköterska berättar i utredningen att hon inte hade kännedom om det. Den aktuella kvällen följde sjuksköterskorna inte rutinerna för hur de ska strukturera sitt arbete. Utredningen visar också att sjuksköterskor har otillräcklig kunskap i hur, vad och var man ska dokumentera i journalen.

Flera handlingsplaner

Trots att det utifrån den tidigare händelsen tagits fram flera handlingsplaner består alltså samma brister. Birgitta Ljungbeck skriver i den nya anmälan att arbetet pågår och att mycket återstår. Hon betonar också att det är nödvändigt att förvaltningsledningen snarast tar ställning till om det ska vara ett krav att samtlig vårdpersonal ska kunna mäta blodtryck och andra vitalparametrar.

– Då behöver åtgärder vidtas för att all vårdpersonal ska ha kompetens i att utföra detta och mätinstrument måste finnas tillgängliga på alla arbetsplatser, skriver hon.

Om det inte bedöms som ett rimligt mål i nuläget menar hon att detta behöver förtydligas för sjuksköterskorna så att det finns en samsyn mellan vårdpersonalens och sjuksköterskans förväntningar på varandra.

Berit Önell