En anmälan om missförhållanden mot en vårdtagare har inkommit till omsorgsförvaltningen. Vårdtagaren avled och enligt anmälan berodde det på bristande tillsyn. Personen led av ett psykiskt funktionshinder och en neurologisk åkomma.

Vårdtagaren kunde inte förutse konsekvenser av sitt agerande och sina uttalanden. Detta på grund av handikappet, som också påverkade vårdtagaren intellektuellt. Läkarutlåtanden gör gällande att hen aldrig skulle komma längre i sin intellektuella utveckling än till 13-14 års-åldern.

– Jag har vid varje samtal med personalen påtalat att vårdtagaren behöver tillsyn vid krampanfall. Trots detta har personalen enbart följt den plan som gjorts upp tillsammans med vårdtagaren, som säger att hen själv ska säga ifrån om hen behöver hjälp. Detta upplever jag som märkligt med tanke på att vårdtagarens funktionshinder gör att hen inte kunde planera eller se konsekvenser av sitt handlande. Även hot och våldsamma situationer uppstod vid flera tillfällen. Detta berodde till viss del på att personalen inte kände vårdtagaren och dess problematik, skriver anhörig.

Mål att bli mer självständig

Ett mål i vårdtagarens plan var att bli mer självständig, utan att det beskrevs hur det skulle gå till. Vårdtagaren ville vara självständig och klara sig själv, men hens funktionshinder begränsade denna möjlighet.

– Min uppfattning är att när vårdtagaren hade sina kramper kunde hen inte påkalla personalens uppmärksamhet, eftersom hen då inte kunde förmedla sig med omvärlden. Hen hade dessutom inte alltid larmet på sig, vilket gjorde det ännu svårare att få kontakt, skriver anhörig.

En helg tillbringade vårdtagaren, utanför LSS-boendet, tillsammans med anhöriga. På fredagen tittade de på TV tillsammans och på lördagen handlade de på en stormarknad.

– På söndagsmorgonen gav jag vårdtagaren sin medicin och hen ville sova lite längre.

Hade kramper

Senare hör jag att hen krampar, sätter mig på sängen och tar hens hand. Hen fortsätter att krampa i cirka 20 minuter, anfallet går över, men återkommer igen inom en halvtimme, skriver anhörig.

Enligt anhörig upprepas detta, och därför hämtas kramplösande medicin. Kramperna slutar, men börjar åter igen en halvtimme senare.

– Jag ringer boendet och ber dem kolla med sjuksköterskan om jag kan ge ytterligare en kramplösande dos medicin. De lovar att återkomma, och sjuksköterskans besked är att jag inte får ge mer medicin, utan att vi ska skicka efter ambulans om anfallet inte slutar. Anfall kom och gick under stora delar av dagen, men vårdtagaren var kontaktbar hela tiden. Därför åkte vi inte till sjukhus, skriver anhörig.

Enligt anmälan skjutsades vårdtagaren tillbaka till boendet och var hemma sent på eftermiddagen. Anhörig berättade för personalen att vårdtagaren haft återkommande anfall hela dagen, att hen hade hemsk huvudvärk och att sjuksköterska borde kontaktas för att eventuellt ge mer kramplösande medicin.

– På kvällen ringer vårdtagaren mig vid några tillfällen. Vid det senaste samtalet säger hen att hen fått mer kramplösande medicin och att hen känner sig trött och nog inte orkar jobba imorgon, skriver anhörig.

Ingen tillsyn mellan 10 och 18

– Vårdtagaren brukar ringa mig dagen efter att hen haft anfall, och inte varit på daglig verksamhet, vid 14-15-tiden. När hen inte ringt mig strax efter klockan 17.00 ringer jag upp. Jag får inget svar, men konstaterar att hens telefon är på. Det är den när hen är vaken eftersom hen stänger av telefonen när hen lägger sig. Strax efter klockan17.30 ringer jag igen, men utan att få svar, skriver anhörig.

Enligt anmälan ringer anhörig till personalen klockan 17.40 och ber dem att gå in och kolla hur det är med vårdtagaren, för att därefter ringa tillbaka, vilket personalen lovar att göra.

– När jag ser vårdtagarens telefon, ser jag att personalen ringt hen strax efter klockan 18.00. Att personalen inte gått in tidigare då senaste kontakten, enligt deras egna utsaga, med hen var klockan 10.00 på förmiddagen, och efter att ha haft två stora anfall dagen innan är verklig brist på tillsyn. Mer allvarligt missförhållande kan jag inte se att ett vårdboende kan göra, skriver anhörig i anmälan.

Enligt anmälan fann personal vårdtagaren död klockan 19.00 samma kväll.

All personal följde rutinerna

– Bedömningen efter utredning är att all personal följt rutiner och agerat utifrån befintlig genomförandeplan, som är upprättad gemensamt med vårdtagaren och kontaktperson på boendet. Händelsen bedöms därför ej gå under anmälningsskyldighet till IVO, skriver verksamhetschef Caroliina Hejdenberg Lind i ett svar.

Enligt svaret upprättades det även en anmälan om vårdskada, där medicinskt ansvarig sjuksköterska har gått igenom samtlig dokumentation från den 1 januari fram till händelsen. Medicinskt ansvarig sjuksköterska finner inga brister i sjuksköterskors kontakt med patient, därav gjordes bedömningen att vårdskada ej är aktuell.

Henrik Andersson