Mannen vaknade inte på morgonen och personalen på kommunens boende förstod att något var fel. Men den digitala telefonkatalogen var inte uppdaterad och personalen ringde fel nummer tre gånger innan de fick tag i en sjuksköterska som bad dem avvakta. Det ledde till fördröjning av behandlingen av den stroke som mannen drabbats av. En vecka senare avled han.
Händelsen är som lagen kräver anmäld till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, enligt lex Maria eftersom den fördröjda vården och behandlingen medförde en allvarlig vårdskada.
ANNONS
Enligt Hässleholms kommuns egen utredning var det två sjuksköterskor som inte följde riktlinjerna. Båda gjorde bedömningar på telefon utan att använda anvisat beslutsstöd. Det ledde till att den första hade otillräckligt medicinskt underlag för bedömning och fattade felaktigt beslut om vårdnivå. Beslutet blev bara att omsorgspersonalen skulle avvakta och ha extra tillsyn. Ingen tog kontakt med läkare.
Klockan 11.24 ringde omsorgspersonal på nytt till sjuksköterska eftersom mannen fortfarande inte kunde väckas. Då svarade en annan sjuksköterska.
– Vad skulle du göra om det hade varit en närstående till dig, frågade denna.
Boendets personal svarade att man skulle ringt efter ambulans och uppmanades då att göra just det.
Åtgärder för att något liknande inte ska hända igen har vidtagits. All omsorgspersonal på boendet har nu tillgång till rätt telefonnummer till sjuksköterskorna. Vikten av att riktlinjerna följs ska tas upp vid ett möte med sjuksköterskorna nu i januari och följas upp i maj. Enhetscheferna ska också ta fram ytterligare stöd för bedömningar per telefon.
Berit Önell
