Det fanns stora brister i socialtjänstens utredning om den kvinna som i februari mördades i sitt hem i Hässleholm och hennes barn. Undermålig dokumentation, bristande barnperspektiv och oerfaren personal var några av dem, enligt socialtjänstens egen lex Sarah-utredning. Den säger också att det är möjligt att dessa missförhållanden kan ha påverkat familjen och händelseförloppet.

– Vi tycker att vi hade kunnat göra det här så mycket bättre, säger socialchef Sus Lantz.

Förundersökningen väntas snart vara klar mot mannen som är misstänkt för mord på kvinnan och mordförsök på ett av sina barn.

Kvinnan hade en samtalskontakt hos socialtjänstens familjefridsenhet och familjen utreddes också inom verksamhetsområdet Barn och familj. Bara drygt två veckor före mordet avslutades utredningarna om två minderåriga barn. Ytterligare en utredning avslutades för att ett barn blev myndigt under utredningstiden.

ANNONS

Socialtjänstens två kvalitetssamordnare konstaterar nu att ny information om mannens psykiska ohälsa inte hämtats in, istället gjordes bedömningar utifrån gammal information. De anser det sannolikt att familjefridsenheten kunde ha bedömt kvinnans behov av skydd som högre om de hade haft kännedom om mannens psykiska ohälsa. I så fall kunde arbetet ha inriktats mer på att motivera kvinnan att bo på annan ort. Hon erbjöds en annan bostad, men tackade nej. Ett av barnen tackade också nej till boende i ett HVB-hem.

Utredningen inleds på grund av att barn bevittnat våld, men våldet har inte utretts i tillräcklig omfattning. Kvalitetssamordnarna är kritiska till att föräldrarna och deras konflikt stått i fokus istället för hur den påverkat barnen. Under fyra månader har handläggaren bara haft ett samtal med barnen. Risken för att barnen kan komma att bevittna våld igen har inte utretts.

– Det kan härledas till att det finns brister i introduktionen av nyanställda samt brister i ledning och styrning av verksamheten, skriver kvalitetssamordnarna.

Dokumentationen har sådana brister att det i efterhand är svårt att få sammanhang i bedömningarna och erforderlig analys saknas, vilket tros ha samma orsaker. Mycket av det som är av vikt för ärendet har inte dokumenterats i journal. Handläggarna bedöms brista i kunskap.

Förhöjd personalomsättning har identifierats som en orsak till att chefer inte har styrt medarbetarna tillräckligt.

– Chefer är rädda för att ställa krav på sina medarbetare utifrån att de kan tänkas sluta, skriver kvalitetssamordnarna.

Enligt lex-Sarah-utredningen går det inte att utesluta att handläggningen av ärendena innefattade sådana missförhållanden eller risker för missförhållanden att det hade samband med det inträffade, men det går inte heller att utesluta att dessa inte påverkade händelseförloppet.

Sus Lantz konstaterar att socialtjänsten inte gjort tillräckligt.

– Det räcker kanske inte att vi frågar kvinnan om hon kan skydda sina barn och hon säger ja. Vi kunde ha jobbat lite mer tydligt och till exempel sagt att hon måste skydda sina barn, annars får vi omhänderta dem. Vi kan inte tvinga kvinnan, men vi ska vara duktiga på att ställa frågor och lägga pussel. Här har vi inte varit tillräckligt duktiga, säger hon.

Hon tar själv på sig stor skuld.

– Det är mitt ansvar att se till att att personalen har de förutsättningar och de kompetenser de behöver. Skuggan ska inta falla på dem, säger hon.

Därför har en process med att kvalitetssäkra arbetsledningen inletts.

– Det handlar mycket om ledning och styrning. Våra chefer ska garantera att utredningarna håller en viss kvalitet, säger Sus Lantz.

Hon berättar att en mer omfattande introduktion för nyanställda nu dragits igång.

– Den yrkesintroduktion de fått i utbildningen räcker inte för ärenden som är så här komplicerade, säger hon.

Anmälan är gjord till Inspektionen för vård och omsorg och utredningen är skickad dit.

Alla de fem barnen placerades efter mordet tillsammans i ett av kommunens HVB-hem.

Åklagaren begärde på måndagen att deras pappa ska stanna i häkte till den 25 april. Hässleholms tingsrätt har ännu inte fattat beslut. Ett fåtal utredningsåtgärder återstår innan åklagaren är beredd att väcka åtal, bland annat en rekonstruktion av händelseförloppet i lägenheten då kvinnan knivskars så svårt att hon senare avled.

Berit Önell