En boende på Skansenhemmet i Vittsjö fick ofrivilligt sitta kvar på toaletten. Trots nio larmtryckningar fick kvinnan hjälp först efter en timme. Ingen av avdelningens tre tjänstgörande personal tog hand om larmen. En av dem hade en urladdad mottagare. Angränsande avdelnings personal fann kvinnan.

Enligt verksamhetsutvecklarens Lex Sarah-utredning berodde händelsen på bristande kommunikation och engagemang hos personalen. Oengagemang håller inte enhetschefen med om. Hennes inledande rapport innehåller heller ingen bock i rutan för bristande tillsyn. Händelsen, som inträffade den 14 december, har lett till värdegrundsarbete och rutinändringar, men inga arbetsrättsliga åtgärder.

I lex Sarah-utredningen återger verksamhetsutvecklare Jeanette Lind olika versioner av vad som hände sett utifrån de totalt fyra i personalstyrkan på boendet som var direkt inblandade i händelsen.

Personal 1 lämnade kvinnan på toaletten och avtalade med henne att hon skulle ringa på sitt trygghetslarm när hon var klar. Under tiden gick personal 1 vidare och gjorde andra uppgifter.

Det första personal 1 tog sig an var att börja visa en tom lägenhet. Visning ingår egentligen inte i de normala arbetsuppgifterna och var inte heller planerad att ta personal 1’s tid.

Frilagts granskning har funnit att personal 1 på eget initiativ tog hand om en utomstående som kommit i lite god tid för att se på en av Skansenhemmet lägenheter. Personal 1 visade besöket vidare till lägenheten och stannade tills den vikarierande enhetschefen; som var den som bokat visningen, kom bilande och tog över visningen vid avtalad tidpunkt.

Därefter hjälpte personal 1 en orolig brukare. En stor del av tiden jobbade hen sedan i köket, berättas det i utredningen.

Det var i köket personal 2 och 4 till sist fann personal 1 och berättade för hen om att de hittat kvinnan som suttit kvar på toaletten i en timme.

Personal 4 jobbade egentligen på en angränsande avdelning, men hade tittat in för att undra om personal 2 behövde hjälp med medicindelning.

Personal 4 uppmärksammade direkt kvinnas larm på en larmtavla och tog därför med personal 2 till kvinnans lägenhet.

Personal 1 blev bestört när hen förstod vad som hänt och tillkallade en sköterska och skrev också omedelbart en avvikelse. Händelsen inträffade en fredag och rapporterades till den vikarierande enhetschefen, som då befann sig hemma och just hade inlett sin helgledighet. En lex Sarahrapport öppnades av den ordinarie chefen på tisdagen efter fredagshändelsen.

En titt i trygghetslarmets funktionslogg visar att kvinnan under timmen tryckt på sitt trygghetslarm nio gånger. Men den informationen, eller hur länge det hade larmats, framgår inte på larmtavlan. Där syns enbart att kvinnan larmat.

Personal 3, som var den tredje och sista ordinarie på avdelningen, hade inte heller agerat på kvinnans larmtryckningar eftersom hen uppfattade att personal 2 skulle ta larmet.

Personal 1 i sin tur uppfattade första larmet, men utgick ifrån att personal 2 svarade. Därefter har personal 1 inte uppfattat fler larm. Det menar personal 1 kan ha berott just på att hen inte förstått att hens mobila mottagare laddats ur och på den förhöjda ljudnivån vid köksarbetet.

Någon förklaring till varför personal 1 inte reagerat på larmet som hela tiden visades på larmtavlan, finns det inte något uttalat om i utredningen.

Flera felaktiga antaganden gjordes med andra ord från personalen.

Verksamhetsutvecklare Jeanette Lind skriver inte ut i klartext vad det är som gör att hon fäller omdömet oengagerad.

Oengagemang är ett kraftigt ställningstagande. Vad grundar det sig på?

– Det är min värdering av hela händelsen – eftersom det tog så lång tid och ingen brydde sig om larmet, säger hon.

Måndagen den 5 februari, när Frilagt börjar fråga enhetschef Susanne Mårtensson om den just avslutade utredningen, har hon inte ännu fått ut och hunnit läsa den.

Det finns inget om rutiner i utredningen, ingenting om det delade ansvaret eller varför den larmtelefonen som personal 1 hade kunde vara urladdad. Har ni fått fram några svar kring larmtelefonen?

– Det vet jag faktiskt inte, men vi ska ta upp och titta på det nu, svarar enhetschef Susanne Mårtensson den 6 februari.

Då har hon läst utredningen och är redo ge kommentarer. Hon förklarar att tankar kring bristande rutiner inledningsvis har fått stå tillbaka till förmån för värdegrundssamtal.

Varför har det tagit så lång tid med Lex Sarah-utredningen?

– Det beror på sjukdom. Både inblandad personal och chefer har varit sjuka efter varandra, förklarar enhetschefen.

Detta hände i mitten av december. Utredningen har just nått dig. Hur ser du på slutsatsen att det som hände beror på oengagemang?

– Det håller jag inte alls med om, svarar Susanne Mårtensson.

Några arbetsrättsliga åtgärder har hon därför inte funnit fog för.

– Vi har tagit upp det inträffade på flera möten och alla förstår allvaret och är mycket ledsna över att det hände, säger hon.

Verksamhetsutvecklare Jeanette Lind förvånas först lite av att enhetschefen inte delat slutsatsen att det varit en brist på engagemang.

Du tycker att ni har varit överens om det hela tiden?

– Att det var ett oengagemang den 14 december mellan klockan 13 och 14, när det hände? Ja, säger hon bestämt.

Jeanette Lind instämmer i att utredningen har beskrivningar på vilka som gjorde vad under timmen, men att den inte tar upp frågor eller svar kring vilka rutiner som berörts av händelsen.

Är inte rutiner – vilka rutiner som finns, eventuellt brast eller behöver tillkomma – de viktigaste frågorna att ha med och få en klarhet omkring – för att kunna förhindra upprepning?

– Nej, alltså jag tycker inte det. Jag måste kartlägga vad som har hänt, säger Jeanette Lind.

Har inte en lex Sarah som ett mål att försöka se hur en upprepning av det som hände kan förhindras?

– Jo, absolut.

Är inte rutinfrågan en del av hur en händelse kan ske?

– Nej, det tittar enhetschefen på.

Ditt uppdrag är slutfört och utredningen kan avslutas så som den ser ut?

– Ja, säger Jeanette Lind.

Kan det bli ett problem att dina synpunkter om en eventuell arbetsrättslig utredning kommer så här sent? Kan det komma att bli för sent att göra en arbetsrättslig åtgärd?

– Det får HR svara på, säger Jeanette Lind.

Behöver inte du vara medveten om det? Så att det inte missas att tas upp en arbetsrättslig utredning om du gör en sådan tydlig bedömning – men inte enhetschefen sedan hanterar det så?

– Jag vet inte det, säger Jeanette Lind.

Här står era bedömningar mot varandra. Bekymrar det dig som verksamhetsutvecklare?

– Nej, det gör det inte. Jag har gjort utredningen utifrån den händelse som hände, med det materialet som har kommit in och utifrån det har jag gjort min bedömning, säger Jeanette Lind.

Förutom bristerna i kommunikation och engagemang, slår Jeanette Lind i utredningen fast att händelsen bedöms som allvarlig, men att ärendet inte behöver föras vidare till IVO. Det beslutet grundar sig på att den drabbade inte skadades fysiskt.

Lotta Persson